A relação entre mioma uterina e infertilidade sempre foi um assunto muito controverso. Devido os miomas serem os tumores mais freqüentes encontrados nas mulheres, os seus sintomas são muito variados e dependem não só do tamanho mas também do número e da sua localização em relação a cavidade uterina.
Desta maneira, os miomas submucosos, devido estarem dentro da cavidade uterina, não só são os que mais aumentam o sangramento menstrual, mas também são os que têm o maior efeito adverso na fertilidade.
Já os miomas intramurais e subserosos, por outro lado, têm impactos variáveis sobre a fertilidade, que vão depender das modificações provocadas por estes na cavidade uterina. Entretanto, um estudo comparando o efeito dos diversos tipos de miomas sobre as taxas de implantação em pacientes submetidas à fertilização in vitro mostrou que os miomas subserosos não diminuíam as taxas de gravidez enquanto que tanto os miomas intramurais assim como os submucosos tinham um impacto negativo sobre estas.
O efeito dos miomas intramurais era observado mesmo naqueles casos em que o tumor não deformava a cavidade uterina, o que tornava difícil explicar como estes tumores poderiam diminuir as taxas de implantação ovular.
Várias hipóteses foram oferecidas para explicar o impacto negativo sobre a fertilidade causado pela presença dos miomas intramurais e submucosos. Entre estas podemos citar as alterações na vascularização do endométrio causadas pela liberação por parte do tumor de fatores angiogênicos, que aumentariam a proliferação vascular dificultando a gestação e provocando sangramento uterino anormal. De fato a vascularização do endométrio observada através da histeroscopia é tanto maior quanto mais próximo o mioma estiver da cavidade uterina.
Entretanto, ainda não se sabe se é o mioma que influência o endométrio ou se é este que é importante para o crescimento e os sintomas dos miomas. O impacto diferente que os miomas subserosos e submucosos têm sobre a fertilidade provavelmente reflete as importantes diferenças não só na sua fisiopatologia, mas também na dependência destes tumores aos hormônios estrogênicos.
Por causa disto, o tratamento hormonal é mais eficaz no caso dos submucosos do que dos subserosos devido a maior quantidade de receptores para os hormônios estrogênios nestes. Da mesma maneira que com relação à fertilidade as alterações menstruais também são mais frequentes no caso dos miomas submucosos que dos subserosos e isto se deve a uma maior dependência destes aos hormônios estrogênios não só para o seu crescimento, mas também para o aparecimento dos sintomas.
A frequente associação entre miomas submucosos e estrogênios sugere que os sintomas produzidos por estes, inclusive o impacto negativo sobre a fertilidade, podem ser conseqüência do hiperestrogenismo associado com esta patologia. Evidências recentes mostram que os miomas podem produzir estrogênios localmente no seu interior, e isto se deve a expressão da enzima aromatase nestes tumores.
Curiosamente o endométrio das pacientes com miomas também é capaz de expressar a enzima aromatse e, portanto produzir localmente estrogênios. Entretanto, esta expressão de aromatase só é observada no endométrio das pacientes com miomas submucosos ou intramurais com história de sangramento uterino anormal.
Nas pacientes com miomas subserosos sem sintomas de sangramento uterino, a expressão de aromatase no endométrio foi negativa. Embora estes dados sejam apenas sugestivos de uma relação entre a expressão de aromatase no endométrio e a presença de sangramento uterino anormal, a expressão anômala desta enzima foi também detectada no endométrio de pacientes com outras patologias como os pólipos endometriais e a adenomiose cuja presença está associada a um aumento do sangramento uterino.
Por sua vez existem evidências clínicas de que a produção local de estrogênios no útero é mais importante que os estrogênios circulantes para estimular o crescimento dos miomas. Esta produção local de estrogênios tem também um efeito negativo na fertilidade, pois estudos feitos em pacientes submetidas à fertilização in vitro, mostraram que as taxas de implantação ovular ficavam reduzidas à metade se o endométrio expressava a enzima aromatase. Estas observações entre expressão de aromatase e a redução da fertilidade podem explicar o impacto negativo dos miomas sobre as taxas de gravidez.
É importante lembrar que os miomas submucosos e intramurais estão associados com a expressão de aromatase no endométrio enquanto que esta não se expressa no endométrio das pacientes com miomas subserosos. Desta maneira, a presença da enzima aromatase no endométrio das pacientes que têm miomas que estão associados com uma redução das taxas de gravidezes pode ser o mecanismo responsável não só pelo sangramento uterino anormal, mas também pela diminuição da fertilidade.
Neste aspecto o uso de contraceptivos orais contendo gestodeno, dados de maneira contínua, pode ter um papel importante no controle dos sintomas ligados ao hiperestrogenismo associados ao mioma, já que o gestodeno é um inibidor da expressão da enzima aromatase no endométrio.
Fonte: Ginecologia Endócrina
